Contactgegevens

Voorletters

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum

BSN

Postcode

Huisnummer

Huisnummer toevoeging

Straatnaam

Plaatsnaam

Telefoonnummer

E-mail

Welk type Gehandicapten Parkeer Kaart heeft u in bezit?

• Bestuurderskaart
• Passagierskaart
• Bestuurders- EN passagierskaart
• Instellingskaart WTZI

Kaartnummer(s)

Wat is de vervaldatum van uw huidige kaart?

Door welke instantie/gemeente is uw huidige kaart afgegeven?

Betreft

• Verlies Gehandicapten Parkeer Kaart
• Diefstal Gehandicapten Parkeer Kaart

Documentatie uploaden

Getekende verklaring van de gemeente (alleen bij verlies) OF aangifte politie (alleen bij diefstal)

Let op: Maximaal 6 MB

Leesverklaring

• Ja, ik heb gelezen dat ik direct per post een recente pasfoto stuur naar ParkeerService t.a.v. Afdeling Gehandicaptenparkeren, Postbus 489, 3800 AL Amersfoort. Schrijf op de achterzijde van uw pasfoto uw achternaam, geboortedatum en woonplaats.

Betaalwijze

Na ontvangst van uw aanvraag ontvangt u een factuur.

Ja, ik verklaar hierbij deze aanvraag volledig en naar waarheid te hebben ingevuld.